Pekçok kadın için problemsiz geçen 280 günlük gebelik macerası bazı kadınlar için çok zor geçebilir hatta hem anne hem de bebek açısından çok üzücü sonuçlar doğurabilir. Komplikasyonlu geçen bu gebeliklerin takip ve tedavisi diğer gebeliklerden oldukça farklıdır. Tecrübe ve cesaret gerektirir. Gebeliğin anne hayatını da tehlikeye atabilen en önemli komplikasyonlarından birisi gebeliğe bağlı hipertansiyondur. Kısaca PIH (pregnancy induced hypertension) olarak adlandırılan bu durumun en ileri formu ise HELLP Sendromudur.
PIH gebeliklerin yaklaşık %7’sinde, değişik derecelerde 20. haftadan sonra ortaya çıkar. HELLP sendromu ise bunun en ileri formudur ve neredeyse tüm vücut sistemlerini etkiler. İsmi görülen 3 temel bulgunun isimlerinin başharflerinden alınmıştır.
Hemolysis (Hemoliz, kırmızı kan hücrelerinin yıkılması)
ELevated liver Enyzmes (Karaciğer enzimerinde artma)
Low Platelets (Kan pıhtılaşmasını sağlayan ve trombosit adı verilen hücreciklerin azalması)
HELLP preeklempsinin bir formudur. İlk kez 1982 yılında Dr. Weinstein tarafından tanımlanmıştır. Gebeliklerin yaklaşık %0.2-0.6’sında görülür. Preeklemptik hastaların %12’sinde ortaya çıkar. Hastaların %11′i 27 haftadan küçük gebeliklerdir. Vakaların %31′inde ise doğumdan sonraki ilk 7 günde ortaya çıkar. Postpartum HELLP adı verilen bu tablo en sık doğumdan sonraki ilk 48 saatte gelişir. Anne kaybı oranı %1.1′dir. Bebeklerin ise %40-60′ı ya anne karnında ya da doğumdan sonra kaybedilir. bebeklerdeki en sık ölüm nedeni plasentanın erken ayrılması, bebeğin oksijensiz kalması ve prematürlüktür.
HELLP çok tehlikeli bir durum olan dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) adı verilen bir tabloya da yol açabilir. Bu tabloda kişinin kanama pıhtılaşma sistemi tamamen bozulmuştur. Kan damar içinde önce pıhtılaşır sonra çözülür ve bu ksıır döngü hasta kaybedilene kadar devam eder.
Bazı HELLP vakalarında ise yüksek tansiyon olmayabilir ya da var olsa bile çok sınırda bir yükseklik izlenir. Bu nedenle HELLP tanısında hipertansiyon şart değildir. Bebek ölümü genelde erken doğuma ve plasenta kazalarına bağlı gelişirken anne ölümlerinin en sık sebebi DİK ve karaciğer yırtılmasıdır.
HELLP sendromunun neden geliştiği tam anlamı ile anlaşılabilmiş değildir. Son yapılan çalışmalarda plasentadaki bir gelişim bozukluğunun bu tabloya neden olabileceği tezi ileri sürülmektedir. Yine plasentadaki çok ince kan damarlarında meydana gelen pıhtılaşmalar ve tıkanıklıklar altta yatan neden olabilir. Bu yüksek tansiyonlu gebelerdeki düşük kilolu bebeklerin durumunu açıklayabilir.
Hemoliz
Hemoliz kanın ana yapıtaşlarından biri olan kırmızı kan hücrelerinin (alyuvar, eritrosit, RBC) parçalanması ve normal yaşam süreleri olan 120 günden önce dolaşımdan yok olmasıdır. HELLP’de görülen hemoliz mikroanjiyopatik hemolizdir. Yani en küçük kan damarlarında meydana gelen yapısal bozukluk buradan geçen alyuvarların parçalanmasına neden olur. Buna endotel hasarı adı verilir. Endotel damaların içini döşeyen hücre tabakasının ismidir. Endotel hasarı sonucu kansızlık yani hemolitik anemi tablosu ortaya çıkar. RBC’ler yıkılınca içerdikleri maddeler direk dolaşıma katılır ve kan bilirubin düzeyleri yükselir. Hastada sarılık yani ikter tablosu görülebilir. Alyuvar yıkımı oladuğunda vücut buna kanın sıvı kısmını arttırarak reaksiyon verir. Bunu başarmak için böbreklerde atılan sıvı miktarı azalır. Bu nedenle HELLP hastalarında idrar çıkışı az olur. Kanın sıvı kısmı arttıkça oksijen taşıma kabiliyeti de paralel olarak azalır buna karşın kalbe binen yük artar ve tansiyon yükselmeye devam eder. Bu yüksek basınçlı ortamda sıvı damar dışına, doku boşluklarına kaçar ve ödem oluşur. Vücut bu yeni dolaşım sistemine uyum sağlamak zorundadır ve zaten oksijen taşıma potansiyeli iyice azalmış olan kan’ı oksijene en çok ihtiyaç duyulan bölgelere (beyin, kalp, böbrek gibi) yönlendirmeye çalışır. Damarlardaki kasılma ve gevşemeler sonucu sağlanan bu dolaşım tablosunda en az pay cilde düşer. Bu nedenle HELLP hastalarında cilt soluk beyaz görünebilir ve cilt altındaki çok ince damarların zedelenmesi neticesinde küçük morluklar ortaya çıkabilir. Bu değişimlere bağlı olarak hastada bazı şikayetler ortaya çıkabilir. Bunlar:
Nefes darlığı
Başağrısı
Görme bozuklukları
Bulantı
Baş dönmesi
Ödemdir.
Trombositopeni
Kanın bileşenlerinden biri olan trombositler pıhtılaşmadan sorumlu hücrelerdir.Kanamaya vücut ilk tepsisini trombositlerle verir.Kandaki trombosit sayısının azalmasına trombositopeni denir. Normal bir erişkinde 140.000-440.000 trombosit bulunur. Bu sayı kritik değer olan 50.000′in altına düştüğünde spontan, yani ortada hiçbir etken olmadan ortaya çıkan kanamalar görülebilir. Bu nedenle trombositopeni çok tehlikeli bir durumdur. Bazı gebelerde gebelik esnasında kan trombosit sayılarında azalma olabilir ancak bu tıpkı gebeliğe bağlı kansızlıkta görüldüğü gibi dilusyonel bir durumdur ve ciddi bir etki yaratmaz.
Karaciğer enzimlerinde yükselme
Karaciğer içindeki çok küçük damarların da zedelenmesi ve tıkanması sonucu karaciğerden dışarıya doğru olan kan akımı bozulur ve karaciğer gerilmeye başlar ve bu organdan salgılanan enzimlerde artış görülür.
Belirtiler
HELLP vakalarının %90′ı belirti verir. En sık görülen şikayetler
Mide bölgesinde ağrı (Epigastrik ağrı) (%65)
Bulantı ve kusma (%30)
Başağrısı’dır (%31)
Gebeliğin ikinci yarısında bu şikayetler ortaya çıktığında ilk akla gelmesi gereken HELLP sendromudur.
Diğer belirtiler ise yüksek tansiyon, idrarla protein kaybı, ödem, halsizlik, sarılık gibi spesifik olmayan şikayetlerdir.
Epigastrik ağrının sebebi karaciğerin şişmesi ve gerilmesidir. Karaciğer kapsülü altında kanamanın belirtisi de olabilir. Gebeliğe bağlı yüksek tansiyon tanısı ile izlenen hastalarda epigastrik ağrı ortaya çıkar ise durum çok ciddi demektir. Süratle müdahale edimez ise karaciğer yırtılabilir ve kanama nedeni ile anne adayı kaybedilebilir. Laboratuvar bulguları ve diğer klinik belirtiler hafifi olsa dahi karın ağrısının olması olayın sanıldığından çok daha ciddi olduğunun bir göstergesidir.
Durum uzun sürdüğünde tüm organlar oksijensizlikten etkileneceğinden kalıcı böbrek hasarı ve böbrek yetmezliği gibi durumlar ortaya çıkabilir. Trombosit sayısı çok düşer ise kafa içi kanamalar dahi görülebilir.
Help sendromu kliniği 3 kategoride incelenir.
Sınıf 1: En ciddi formudur ve trombosit sayısı 50.000′den azdır
Sınıf 2: Trombosit sayısı 50.000-100.000 arasındadır
Sınıf 3: Trombosit sayısı 100.000′den fazladır.
Anne ve bebek açısından riskler
Gebelikte tansiyonu yüksek olan anne adayları böbrek hasarı açısından yüksek risk altındadırlar. Yine bu annelerde doğumdan sonra kan basıncının normale dönmemesi ve kronik hipertansiyon oluşması olasılığı mevcuttur. HELLP sendromu olan hastalarda ise ek olarak
karaciğer yırtılması
DİK
Plasentanın erken ayrılması (abruptio plasenta) ve buna bağlı gelişen komplikasyonlar
Akut böbrek yetmezliği
Herhangi bir dokuda oksijen yetmezliğine bağlı enfarktüs
Hipoglisemi
Pankreas iltihabı
Nörolojik yakınmalar
Beyin kanaması
İnme
Akciğer ödemi
Beyin ödemi
Solunum problemleri
Konvülsiyonlar
Ölüm
gibi komplikasyonlar görülebilir. En sık anne ölüm nedeni karaciğer yırtılmasına bağlı ani ve süratli karın içi kanamalardır.
Hipertansiyon ve HELLP sendromu sadece anneyi değil bebeği de bazı riskler altına sokar. Rahim ve plasentaya olan kan akımı azaldığı için bebekte gelişme geriliği hatta buna bağlı ölüm görülebilir. En sık bebek ölüm nedeni ise prematür doğuma bağlı gelişen komplikasyonlardır. Plasentada meydana gelen enfarktüsler ve/veya plasentanın ayrılması ise anne karnında bebek ölümüne yol açabilir. HELLP sendromlu annelerden doğan bebeklerde görülebilecek sorunlar şunlardır:
Gelişme geriliği
Doğum sonrası solunum desteği ihtiyacı
Düşük kan şekeri
Düşük trombosit sayısı
Yüksek alyuvar sayısı
Düşük akyuvar sayısı
Kalp ve dolaşım siteminde anomaliler
Kas tonüsünde azalma
Düşük kalsiyum seviyesi
Düşük kan basıncı
Tedavi
HELLP sendromunda tedavi tanı konduğu anda gebeliğin sonlandırılmasıdır. Bazı yazarlar çok riskli olmasına rağmen bir süre destekleyici tedavi ile beklenebileceğini ancak bu riski hem hekimin hem de ailenin kabul etmesi gerektiğini ileri sürmektedirler. Gebeliğin sonlandırılmasında tercih edilecek yöntem sezaryendir. Gebelik sonlandırıldıktan sonra hastalarda dramatik bir iyileşme çok süratli bir şekilde gerçekleşmektedir. Gerek sezaryen esnasında gerekse ameliyattan sonra hastanın kan tablosu düzeltilmeye çalışılır. Bu amaçla hastaya taze kan, taze donmuş plazma ve/veya trombozit solüsyonları verilir. Kan proteinleri düşük ise takviye yapılır. Hastanın durumuna göre destekleyici tedavi uygulanır.
Bebek ise standart prrematüre tedavisine alınır. Yüksek tansiyonlu anne adaylarının bebekleri uzun süreli strese maruz kaldıklarından solunum sistemleri diğer bebeklere göre çok daha erken olgunlaşır. Bazı bebeklerde solunum desteği dahi gerekmeyebilir.
Korunma
Gebeliğe bağlı yüksek tansiyon ve HELLP sendromundan korunmak tam anlamı ile mümkün değildir. Ancak alınacak birkaç basit önlem ve tedavi riski azaltabilir. Bu açıdan en önemli şey kontrollere ihmal etmeden gitmektir. Her kontrolde kan basıncı ve kilo artışı ölçülmeli ve özellikle 20. haftadan sonra idrar tetkiki yapılmalıdır. Gerekli olduğu hallerde kan biyokimyası ve enzimler konrtol edilmeli kan sayımı yapılmalıdır. Bu sayede vaka çok erken dönemde yakalanabilir ve üzücü sonuçların doğmasının önüne geçilebilir.
Bunlar dışında protein alımı ve kalsiyum alımı ile preeklempsi riskinin azaldığı ileri sürülmüş olmasına rağmen heniz kanıtlanmış bir bulgu yoktur.
Düşük doz aspirin kullanımı ile preeklempsi arasındaki ilişki pekçok çalışmaya konu olmuştur. Bu çalışmalarda çok değişik sonuçlar elde edilmekle birlikte aspirinin asıl olarak daha önceki gebeliklerinde preeklempsi geçiren kadınlarda daha etkili olduğu sonucuna varılmıştır
Gönül ister ki hiçbir çocukta özür oluşmasın, ama buna rağmen maalesef çocukları etkileyen özürlerin oldukça fazla olduğunu görmekteyiz.
Çocuk özürlerinde, erken teşhis ve rehabilitasyon özürlü çocukların bağımsız yaşama dönmesine olanak vermekte, aileleri psiko-sosyal yönden desteklemektedir.
Brakial Pleksus, üç büyük dal halinde seyrederek, tüm kürek kemiği, omuz ve kol kaslarının innervasyonunu ve duyu integrasyonunu sağlayan büyük bir sinir topluluğudur. Zedelenmesi durumunda kürek kemiği,omuz, dirsek, el bileği, el ve parmak kasları etkilenecektir.
Zedelenmenin şiddeti farklı olmaktadır. Sinirin zedelenen bölümlerine göre çalışmayan veya etkilenen kaslar değişik olacaktır.
Doğum sırasında zedelenmesi �Obstetrik (Doğumsal) Brakial Pleksus zedelenmeleri” olarak adlandırılır.
Brakial Pleksus, makat gelişli doğumlarda gövdenin ve boynun yana aşırı eğilmesi ile sinirlerde oluşan çekilme sonrası, baştan gelen doğumlarda ise omuzların dışarı çıkışı sırasında başın ve boynun aşırı yana eğilmesi ile sinirlere uygulanan traksiyon sonrası,
doğum ağırlığı büyük, pelvise göre iri ve kafası büyük bebeklerde oluşabilir.
Obstetrik zedelenmeler 3 gruba ayrılabilir.
-5 ve 6. servikal köklerin etkilendiği Erb Duchenne üst seviye paralizisi,
-Servikal 8 ve Torakal 1 köklerinin etkilendiği Klumpke paralizisi,
-Tüm kolu içine alan paralizi (felç),
Brakial Pleksus zedelenmesinin erken fark edilmesi ve teşhisi, bebeklerde hareket azlığının ilk haftalarda çok göze batan bir semptom olmaması nedeniyle çoğunlukla mümkün olmamaktadır. Doğum sonrası, kadın doğum ve neonatal pediatrist hekimler tarafından Brakial Pleksus zedelenmesi olduğu düşünülen bebekler, pediatrik nöroloji uzmanına sevk edilmeli ve hemen fizyoterapi ve aile eğitimi başlatılmalıdır.
Erken teşhis ve rehabilitasyonun önemi açısından ;
Taburcu olana kadar fark edilemeyen bebeklerde ailelerin bu olayı fark ederek bebeklerini doktora ???ürmelerini sağlayacak bazı noktaları açıklamak istiyorum;
Bebeğin her iki kolunu eşit hareket ettirememesi,
O taraf kolda renk değişikliği ve şişlik,
Kıyafetlerini giydirirken o taraf kolun giydirilmesinde zorluk,
Yıkama sırasında o taraf kol kaslarında hissedilen yumuşaklık,
Kucağa alınırken bebeğin o taraf kolunun kayması, tespit etmede zorluk.
O taraf elin yumruk yapılamaması ( bebeklerde ilk bir aya kadar devam eden elin sıkıca yumruk yapılmasından ibaret olan yakalama refleksi, olması gereken bir reflekstir), parmak uzatılınca kavranmaması,
Köprücük kemiği üzerinde tek taraflı şişlik,
Daha büyük bebeklerde (1 ay ve sonrası);
Elin ağza ???ürülememesi,
Cisim ve oyuncakların hep tek elle kavranması,
Yüzükoyun yatırıldığında o taraf kolunu dışarıya çıkaramaması
Oturma dengesinin geç gelişmesi ve etkilenen kol tarafına bebeğin düşme eğilimi,
Bu gibi durumlarda ailenin bebeği hemen doktoruna ve gerekirse pediatrik nörologa ve ortopediste ???ürmesi gerekmektedir.
Brakial Pleksus tedavisi cerrahi + fizyoterapi yada yalnızca fizyoterapi olarak ikiye ayrılabilir.
Ameliyat gerekip gerekmediğine ileri tetkiklerle karar verilir. Ama cerrahi girişim yapılsa da yapılmasa da fizyoterapi uygulamaları çok önemlidir. Cerrahi yapılacak vakalarda ekip çalışması önemlidir ve ameliyat öncesi de rehabilitasyon programı sonrasında olduğu gibi devam etmelidir.
Ben sizlere mesleğim gereği yalnızca fizyoterapi rehabilitasyon yaklaşımlarından ve tedavi sırasında ailelerin dikkat etmesi gereken önemli durumlardan bahsetmeye çalışacağım.
Fizyoterapi-Rehabilitasyon:
Brakial Pleksus zedelenmelerinde iyileşme 1- 18 ay içerisinde en iyi şekilde görülür, bununla birlikte iyileşme;
* Sinir zedelenmesinin şiddetine,
* Tipine,
* Erken ve uygun cerrahi girişime,
* Erken başlanan rehabilitasyona,
* Ekip çalışmasına.,
* Ailenin aktif olarak rehabilitasyona katılmasına bağlıdır.
Doğumdan hemen sonra tespit edilen vakalarda kolu, sinirde ve çevre dokularda oluşan ödem ve olası kanama nedeniyle 1-2 hafta dinlendirmek gerekir. Eğer köprücük kemiğinde bir kırık ve zedelenme söz konusu ise dikkat edilmelidir. Bu aşamada sinir üzerine gerilimi önlemek amacıyla kol sarkık vaziyette tutulmamalı, kol hafif yanda ve dirsek hafif bükük tutulmalıdır. Bu dönemde cihaz önerilmemektedir. Eski yıllarda bu dönemde kol 90 derece yanda ve dışa dönük tam tespit yapılırdı. Son literatür çalışmaları, rijit bir tespitin omuz ve kol eklemlerinde limitlenmelerine ve omuz çıkıklarına yol açabileceğini vurgulamaktadır Bu nedenle, özellikle bebeğin kucağa alınması, kıyafet değişimi ve yıkanması sırasında kolun sarkması önlenmeli, sırt üstü yatış bu devrede tercih edilmeli, yatış sırasında kol yukarda bahsettiğim şekilde hafif yanda tutulmalıdır.
2 haftadan sonra egzersiz uygulamalarına geniş bir fizyoterapi değerlendirmesinden sonra geçilmelidir. Egzersizlerin amacı,
Kasların zayıflaması ve uzun süreli hareketsizliğe bağlı kaslarda oluşacak bozuklukların önlenmesi,
Eklem açıklığının devamının sağlanması ve limitasyonların önlenmesi,
Bebeğin motor gelişim geriliklerinin önlenmesi,
Kol ve elin fonksiyonel kullanımın sağlanması,
Omuz çıkıkları ve kas yaralanmasını önleyecek pozisyonlarının sağlanmasıdır.
Egzersizler ailelerin düzenli yapmaları amacıyla her alt değişimi sonrası olarak tavsiye edilir. Sayısını fizyoterapist çocuğun durumuna göre belirlemelidir.
Rehabilitasyon yaklaşımları her iki kolu da içine alarak yapılmalı ve oturma, emekleme gibi aktiviteler çalıştırılmalıdır.
Egzersizlerin yanı sıra gerekli durumlarda cihaz ve değişik fizyoterapi uygulamaları gerekebilir.
Düzenli kontrollerin ilgili doktor ve pediatrik fizyoterapist tarafından yapılması gerekir.
Özetle, doğum sırasında oluşan ve kolun fonksiyonlarını etkileyerek çocuğun ilerde kolunu kullanamaması ve diğer hareketlerde bozukluğu yaratan Brakial Pleksus zedelenmelerinde erken teşhis, uygun tıbbi müdahale, erken rehabilitasyon ve aile eğitimi çok önemlidir
Abrubtio placenta hamileliğin, nadir görülen ancak hem anne hem de bebek hayatını tehlikeye atabilen çok ciddi bir komplikasyonudur. Tanım olarak plasentanın doğumdan önce rahim duvarından ayrılmasıdır. Gebeliğin son dönemlerinde görülen bebek ölümlerinin en önemli ve en sık görülen gelen nedenidir. Dekolman olarak da tanımlanan abrubtio placentaya bağlı anne ölümleri modern takip yaklaşımları sayesinde günümüzde %1′in de altına düşmüştür.
Plasenta gerek yapı gerekse işlev açısından kendine özgü ve başka örneği olmayan bir organdır. Bebeğin rahim içindeki yaşamını sürdürebilmesi plasentanın sağlıklı işlev görmesine bağlıdır.
Plasenta normalde bebeğin doğumunu takiben görevini tamamlayarak yerleşmiş olduğu yerden ayrılır ve vücut dışına atılır. Bu doğumun üçüncü evresi olarak adlandırılır. Plasentanın atılmasını takiben rahim kasları kasılarak açık olan kan damarlarının kapanmasını ve kanamanın durmasını sağlarlar. Hamileliğin 20. haftasından sonra normal yerleşmiş olan bir plasentanın bebeğin doğmasından önce yapışık olduğu yerden kısmen ya da tamamen ayrılması ise dekolman olarak adlandırılır.
NE SIKLIKTA GÖRÜLÜR
Plasental dekolman tüm gebeliklerin yaklaşık %1′inde görülen bir durumdur.
ABRUPTİO PLACENTANIN SINIFLAMASI
Dekolman ile birlikte görülen komplikasyonların şiddeti ayrılmanın ve kanamanın miktarı ile direk ilişkilidir. Dekolmanın şiddetini ve türünü tanımlamak için değişik sınıflamalar kullanılmaktadır:
Evreye göre sınıflama
Evre 0 Hastada herhangi bir bulgu yoktur.Tanı doğumu takiben plasenta ayrıldıktan sonra arkasında kan pıhtısı görülmesi ile konur
Evre 1 Hastada rahimde hassasiyetle birlikte kanama vardır ancak ne annenin ne de bebeğin tehlikede olduğuna dair bir belirti yoktur.
Evre 2 Rahimde hassasiyet ve sürekli kasılma (tetani) vardır. Eşlik eden kanama olabilir ya da olmayabilir. Annede şok tablosu yoktur ama bebek sıkıntıdadır.
Evre 3 Uterusta şiddetli ve hiç gevşemeyen kasılmalar vardır. Kanamanın miktarı 1 litreden fazladır ve anne adayı genellikle şok durumundadır. Bebek büyük olasılıkla kaybedilmiştir.
Kanamaya göre sınıflama
Aşikar kanama Belirgin şekilde vajinal kanama vardır. Hastadaki bulguların şiddeti kanamanın miktarına bağlıdır. Rahimde tetani ve hassasiyet olabilir ya da olmayabilir.
Gizli kanama Belirgin bir vajinal kanama yoktur. Plasentanın ayrılması nedeni ile oluşan kanama plasentanın arkasına hapsolduğu için vajinadan dışarıya akamaz. Belirgin yakınma ve bulgu rahimde tetani ve hassasiyettir. Bebek ya kaybedilmiştir ya da monitörde ciddi sıkıntı içinde olduğu görülür.
Karışık Hem hassasiyet ve tetani hem de belirgin kanama vardır.
Durumun şiddetine göre olan sınıflama
Hafif Plasentanın 1/6’sından daha az bir kısmı ayrılmıştır. Kanama ya yoktur ya da 200 mililitrenin altınadır. Hafif bir uterus hassasiyeti olabilir ancak bebeğin sıkıntıda olduğuna dair bir belirti yoktur.
Orta Plasentanın 1/6 sı ile 2/3′ünde ayrılma vardır. Koyu renkli kanama vardır ancak miktarı 1 litrenin altındadır. Uterusta hassasiyet ve tetani vardır. Bebekte plasental yetmezliğe bağlı sıkıntı belirtileri bulunur.
Şiddetli Plasentanın 2/3′ünden daha fazlası ayrılmıştır. ve sürekli bir uterin hassasiyet ile şiddetli ve hiç gevşemeyen kasılmalar vardır. Kanama olabilir y ada olmayabilir. Eğer doğum gerçekleşmezse bebeğin ölmesi kaçınılmazdır. Damar içi pıhtılaşma problemi ortaya çıkarsa (DIC) anne adayının da hayatı tehlikeye girer.
Hangi sınıflama olursa olsun kanama gizli olabilir. Plasenta kenarlardan değil de ortadan ayrıldığında kan arka kısımda hapsolabilir ve dışarıya akmayacağı fark edilelemez. Buna plasenta arkasına kanama anlamına gelen retroplasental kanama ya da hematom adı verilir. Yaklaşık %20 olguda kanama gizli kalır.
NEDEN OLUR?
Abrubtio placentaya yol açan mekanizma bilinmemekle birlikte plasentanın kendisini besleyen kan damarlarında yaşanan problemlerin bu duruma neden olduğu düşünülmektedir. Plasentanın kan desteği azalınca yerleştiği endometrium dokusunda ölüm ve nekroz olur. Daha sonra kan küçük kan damarları çatlar ve kanama başlar. Rahim dolu olduğu için kanamayı kesmek üzere kasılamaz. Kanama daha da artar ve plasenta arkasında oluşan basınç ayrılmayı daha da arttırır. Ayrılma plasentanın kenarında olduğunda kan süzülerek vajinadan dışarı akar.Ortada olan ayrılmalarda ise kan plasenta ve rahim arasında sıkışır. Yüksek basınç altıdaki kan amniyon zarını geçerek amniyon sıvısına karışabilir. Benzer şekilde rahim kas tabakası içinde de ilerleyebilir.
Gebeliğe ait endometrium dokusu yüksek oranda pıhtılaşma faktörleri içerdiğinden kan hemen pıhtılaşır ancak daha sonra ortama gelen bazı maddelerin etksi ile pıhtı çözülür. Bu durum devam ettiğinde birçeşit damar içi pıhtılaşma bozukluğu olan DIC tablosu ortaya çıkar ve anne kaybedilebilir.
RİSK FAKTÖRLERİ
Abruptio placentanın nedeni bilinmemektedir.Bununla birlikte bazı risk faktörleri tanımlanmıştır. Dekolmana yol açabileceği bilinen en önemli durum yüksek tansiyondur. Gebelik zehirlenmesi olarak da bilinen preeklempsi varlığı dekolman açısından önemli bir risk faktörüdür. Şiddetli preeklempsi olgularının yaklaşık yarısında değişik derecelerde dekolman görülür.
Diğer risk faktörleri arasında:
34 haftadan önce zarların açılması (özellikle amniyon sıvısının az olması durumunda),
anne yaşının 35′in üzerinde olması,
uterin anomaliler,
myomlar,
dolaşım sistemini etkileyebilen şeker hastalığı gibi sistemik hastalıklar,
hamileliğin ileri dönemlerinde direkt karına olan travmalar
Sigara
Alkol
Uyuşturucu madde (kokain)
Çoğul gebelikler
Amniyon sıvısının fazla olması
Kordonun kısa olması
Özellikle basit gibi görünen travmalar dekolmana neden olabilir ve dekolmanın evresi 24 saat içinde 1′den üçe uzanabilir.
Sigara damarlarda ani daralmaya neden olarak plasentanın beslenmesini bozabilir ve dekolmana yol açabilir. Benzer şekilde haftada 14 ya da daha fazla bardak alkol alınması da dekolmana olan eğilimi arttırır.
Çoğul gebeliklerde ilk bebek doğup rahimde ani bir boşalma olduğunda dekolmanın gerçekleşmesi ikinci bebeği riske atar.
Dekolmanın kimde ve ne zaman, hangi şiddette ortaya çıkacağı önceden kestirilemez. Bunu anlayabilecek hiçbir test yoktur.
TEKRARLAMA RİSKİ
Daha önceki gebeliklerinde abruptio placenta olan hastalarda takip eden gebeliklerde durumun tekrar etme olasılığı %10-17 arasındadır. Daha önceki 2 hamileliğinde dekolman olan hastalarda ise %20 olasılıkla durum tekrarlamaktadır.
ANNEDEKİ ETKİLERİ
Modern takip yaklaşımları sayesinde dekolmana bağlı anne ölüm oranı %1′den daha aşağılara indirilmiştir. Dekolman doğum eylemi başlamadan da görülebileceği gibi düzenli rahim kasılmaları başladıktan sonra da ortaya çıkabilir.
Dekolmanın annedeki en önemli komplikasyonu kanamadır. Kanamaya bağlı şok nedeni ile ölüm meydana gelebilir. Kan transfüzyonu uygulamalarının eskiye göre daha kolay yapılabilmesi ve kan verilmesine bağlı komplikasyonların azalması sayesinde bu nedene bağlı ölüm oranlarında azalma sağlanmıştır. İhmal edilmiş olgularda kanın pıhtılaşma sistemi bozulup DIC tablosu ortaya çıktığında durum daha da ciddileşir. DIC varlığında yoğun kan ve kan ürünleri nakli gerekir. Kanama kontrol edilemez ise anne ve bebeğin kaybedilmesi kaçınılmazdır. Kanamanın şiddetine bağlı olarak hastada akut böbrek yetmezliği görülebilir. Böbrekler damarlarda dolaşan kan miktarındaki azalmaya aşırı hassas organlardır. Saatlik idrar çıkışının 30 mililitrenin altında olması böbrek hasarının bir göstergesidir.
Gizli kanama varlığında rahim kas dokusu aşırı gerilerek yırtılabilir. Bu hem annenin hem de bebeğin hayatını tehlikeye atabilecek bir komplikasyondur.
Kanamaya bağlı olarak annede doğum sonrası anemi görülebilir. Dekolmanı takiben doğum sonrası kan kaybı da normalden fazla olmaktadır. Couvelarie adı verilen tabloda uterus kas dokusunun içi dahi kanla doludur ve bu nedenle doğum sonrasıda yeteri kadar kasılamaz. Bu da kanama miktarının artmasına neden olur.
Bu hastalarda doğum sonrası enfeksiyon riski de daha yüksektir.
BEBEKTEKİ ETKİLERİ
Dekolmanın bebek üzerindeki etkileri plasentanın ayrılması, bebeğe gelen kan ve oksijen miktarının azalması, annede kanama nedeni ile kan hacminin azalması ve rahimin kasılma yeteneğininin azalmasına bağlıdır. Bu etkiler bebek ile anne arasındaki oksijen ve besin maddelerinin alışverişini bozar. Şiddetki kanama varlığında vücut kan akımını beyin ve kalp gibi hayati organlara yönlendirir. Rahim kadının hayatının devamı için gerekli bir organ olmadığından ulaşan kan miktarı azalır ve fetus tehlikeye girer.
Fetus açısından riskler oksijensiz kalması nedeni ile sıkıntıya girmesi ve kanama dursa bile rahim ile temas eden plasenta yüzey alanındaki azalma bebeğin gereksinimlerini karşılamaya yetmemesidir. En ileri aşamada ve müdahalede geç kalındığında bebek kaybedilebilir. Doğum sonrası bebekte sinir sistemini ilgilendiren bozukluklar ortaya çıkabilir. Bebeklerin bir kısmı erken doğuma bağlı prematürite nedeni ile kaybedilirler.
BELİRTİLERİ
Daha önce de belirtildiği gibi abruptio placentanın temel bulgusu ağrıdır. Klasik olarak bıçak saplanır tarzda çok keskin ve sürekli ağrı olur. Ağrı ile beraber kanama görülebilir. Ağrı hastaların yalnızca %50’sinde ortaya çıkar.
TANI
Kanama olsun ya da olmasın gebeliğin son dönemlerinde ortaya çıkan ani ve şiddetli ağrı varlığında abruptio plasenta ilk önce akla gelmelidir.
Belirtilerin varlığında tanı muayene ile konur. Ultrason her zaman tanıya yardımcı değildir ve hastaların sadece %25′inde tanı koydurur. Muayenede rahimin sürekli tahta gibi sert olması ve hiç gevşememesi tipiktir.Bu sert rahim dokunmaya karşı oldukça hassas ve ağrılıdır.
TEDAVİ
Dekolman varlığınıda yaklaşım ve tedavi olayın ve kanamanın şiddetine bağlıdır. Tek ve en etkli tedavi bebeğin doğurtulmasıdır. Kanamanın ve ayrılmanın az olduğu durumlarda eğer anne ve bebekte hayati tehlike işaretleri yoksa ve gebelik haftası küçükse beklenebilir.
Ortaya çıkan şok, DIC gibi durumlar uygun şekilde tedavi edilir.
Ani başlayan şiddetli kanama varlığında acil sezaryen gerekli olabilir. Bebeğin ölü olması ve kanamanın azalması durumunda ise vajinal doğum denenmelidir.
Dekolman varlığında öncelikle anne adayının genel durumu değerlendirilir, nabız ve tansiyonuna bakılrak kanamanın miktarı tahmin edilmeye çalışılır. Daha sonra geniş ve birden fazla sayıda damar yolu açılarak sıvı desteğine başlanır.Bu sırada kan bankası ile temas kurularak uygun sayıda kan hazırlanması gereklidir. İdrar sondası takılarak saatlik idrar çıkışı kontrol edilir.
Son Yorumlar